От чего умирают люди с ВИЧ?

Одной из важных частей ежегодной итоговой научно-практической конференции, проводимой Иркутским областным центром СПИД для врачей с территорий, стали доклады по смертности и разборы конкретных клинических случаев пациентов, погибших от СПИДа и ассоциированных с ВИЧ заболеваний. На последующем за ними совещании жаркую дискуссию местных специалистов с представителями федеральных структур, занимающихся диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции, вызвали действующие в стране нормативы, которые, по мнению присутствовавших клиницистов и патологоанатомов, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре.

«На мой взгляд, состоявшееся совещание – кроме того, что весьма актуально, ещё и весьма полезно и информативно для тех специалистов, которые работают в сфере диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в Иркутской области, - рассказал после совещания заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг. – Потому что мы, в частности обсудили патолого-анатомическую диагностику ВИЧ-инфекции и СПИДа, а к ней есть много вопросов. Есть множество спорных моментов, в первую очередь, связанных со статистикой при коинфекциях. Но поскольку собравшиеся здесь люди специалисты высокого класса и диагностика ВИЧ/СПИДа и его стадий проводится на территории Иркутской области достаточно качественно, каких-то грубых ошибок на территории в диагностике здесь нет. Есть определённые движения и на федеральном, и на региональном, и на местном уровне, чтобы делать это правильно, состыковывать мнения врачей-клиницистов и патологоанатомов, решать совместно вопросы корректной кодировки причин смертей (людей с ВИЧ – прим. авт.) – это, несомненно, приоритетная задача».

Причиной споров на совещании стало то, что в 2016 году Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава РФ распорядился смерть от ряда инфекционных и онкологических заболеваний, протекающих на фоне ВИЧ, считать в статистике и оформлять как смерть от ВИЧ-инфекции. Получается, например, если человек, умирающий от генерализованной формы туберкулёза с поражением всех органов и тканей, за несколько дней до смерти заразился вирусом иммунодефицита, но тот не успел развиться в полноценную болезнь, такого человека запишут в жертвы ВИЧ-инфекции.

«Понятно, что основная идея была привести работу к какому-то общему знаменателю, Москва спустила на нас распоряжение, которое надо выполнять, и не надо ничего выдумывать, долго высчитывать количество клеток и вирусную нагрузку, а писать в медицинских свидетельствах о смерти коды, связанные с ВИЧ, по некоторым заболеваниям, - выступил в ходе дискуссии заведующий кафедрой патологической анатомии Иркутского государственного медицинского университета и патологоанатомическим отделением Иркутской городской клинической больницы №1 Владимир Свистунов. – Но это практический вопрос, с которым нам приходится работать каждый раз, и перечень болезней у людей с иммунодефицитным состоянием, которые нужно определять как смерть от ВИЧ, вызывает удивление. Сепсис – генерализованная (всеобщая – прим. авт.) бактериальная инфекция – не входит в этот перечень для умерших с ВИЧ-инфекцией людей, а любая банальная пневмония на фоне ВИЧ входит в него и учитывается, как смерть от ВИЧ-инфекции. Я против этого, потому что патогенетически эти вещи никак не связаны между собой, если уж на то пошло. Но, тем не менее, как врач практического здравоохранения, я нахожусь под прессом: «ты портишь статистику (по смертности от пневмоний – прим. авт.)», «меняйте», «вы не выполняете распоряжение, которое мы вам дали».

«Нередко получается, что человек с ВИЧ-инфекцией умирает от других причин, но мы не можем это правильно оформить», - дополнил коллегу врач-инфекционист поликлиники №11 Алексей Поляков.

«Помимо показателя смертности от ВИЧ-инфекции есть и показатель смертности от СПИДа, и этот показатель тоже входит в критерии. Смертность от ВИЧ-инфекции –вы правы – туда разными способами вбрасываются различные нозологии, - ответил заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг. – Мы надеемся, что нам удастся на федеральном уровне вместе с патологоанатомической службой это поправить, но пока мы все исполняем приказ. Естественно, мы можем оппонировать такому подходу в каких-то отдельных случаях. К примеру, в одном из регионов, ребёнок, рождённый от ВИЧ-инфицированной мамы, перинатально контактный по ВИЧ, умер от пневмонии, и ему автоматически причиной смерти в медицинское свидетельство поставили ВИЧ-инфекцию. И потом спустя месяц после получения анализов мы узнали, что она даже подтверждена у него не была, не передалась от матери. То есть каждый отдельный случай мы можем разбирать, но в целом надо вести себя согласно распоряжению – ровно так, как вы сказали».

Остаются вопросы и к актуальной диагностике различных стадий ВИЧ-инфекции у живых людей. Существующие схемы лечения уже давно позволяют обратить болезнь вспять. Антиретровирусная терапия снижает число копий вируса в крови до стремящихся к нулю значений. При этом на фоне дальнейшего лечения количество здоровых клеток наоборот растёт нередко до уровня здорового человека. В этом смысле можно сказать, что СПИД (но не ВИЧ-инфекция) практически излечим. Однако в медкартах, в базах и в Федеральном регистре пациентов вернуть в медкартах болезнь на несколько стадий назад нельзя.

«Мы все понимаем, что ситуация с девяностых годов изменилась, и должен быть какой-то подход к нормативно-правовой базе, она должна быть динамичной и отражать современные реалии и тенденции, должна быть возможность обсудить понижение стадии у пациента, чьё состояние фактически ей не соответствует», - высказалась главный врач Центра СПИД Юлия Плотникова.

«В картах необходимо указывать стадию, отражающую наибольшую иммуносупрессию, то есть,  наименьшее число иммунных клеток, которое было у человека когда-то зафиксировано, может быть очень давно, потому что если человек прервёт терапию, то он «откатится» на ту позицию, с которой он начал приём терапии изначально примерно за три месяца, - прокомментировал причину такого положения в нормативах заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг. – То есть,  если он начинал лечение с 20 клеток, то после отказа от лекарств он вернётся к тем же 20 клеткам».

«Я считаю, что это сделано просто для упрощения работы со статистикой и медицинскими свидетельствами о смерти пациентов с ВИЧ, - выразила своё мнение профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии Российского университета дружбы народов Вера Зимина. – В конце концов, какая для клинициста разница, какая стадия у его больного, если основной показатель это иммунный статус (количество здоровых иммунных клеток – прим. авт.) и вирусная нагрузка (количество вирусных копий – прим. авт.) именно на данный момент наблюдения?»

Однако присутствующие в зале патологоанатомы не согласились с этой точкой зрения: стадия болезни, не соответствующая фактической, может исказить данные о причинах смерти.

«На практике если у человека в медкарте будет стоять 4Б-стадия (соответствующая СПИДу – прим. авт.), то врач-патологоанатом впишет в свидетельство причину смерти СПИД, даже если у умершего фактически не было такого состояния при жизни, если была другая причина смерти, не привязанная к ВИЧ существующими нормативами, т.е. официальной причиной в свидетельстве будет даже не смерть от ВИЧ-инфекции, а именно смерть от СПИДа, – полемизировал   заведующий врач судебно-медицинский эксперт организационно-методического отдела Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. – Потому что у умершего соматически останутся следы той стадии, которая раньше была, и эксперт не сможет взять у него анализ на иммунный статус и вирусную нагрузку. И такой результат вскрытия будет фактической ошибкой».

Собравшиеся на совещании клиницисты и патологоанатомы решили запротоколировать свои мнения и пожелания, чтобы направить их в Министерство здравоохранения России для рассмотрения и возможного принятия дальнейших решений.

После совещания заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг подтвердил, что в Иркутской области смертность от СПИДа продолжает снижаться. На вопрос, почему журналисты некоторых федеральных СМИ на основе данных Росстата дали о числе людей, умерших от ВИЧ, информацию, отличающуюся от того, что ранее сообщал Центр СПИД, учёный ответил:

«Росстат считает пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции и других заболеваний на её фоне как пациентов умерших от ВИЧ-инфекции. Он не считает данные по смертности от СПИДа. Центр СПИД должен отвечать за свои цифры, поскольку по каждому человеку можно поднять документы и проверить реальную причину смерти. За Иркутскую область можно сказать, что в ней очевиден прогресс, который достигается большим трудом в течение определённого времени, и эти цифры не искусственно нарисованы. Чисто математически понятно, что большой охват терапией, большой охват информированием о ВИЧ-инфекции населения и постоянно увеличивающееся число тестируемых на ВИЧ людей в течение нескольких лет не могут не привести к снижению заболеваемости и смертности. То есть, если бы одного из этих показателей выполнено не было, то было бы понятно, что эти цифры нарисованы. В данном случае очевидно, что накопительный эффект по общим усилиям разных специалистов уже достиг предела, за которым начались качественные изменения. И мы в принципе, ожидаем, что дальнейшее увеличение охватом терапией приведёт к улучшению дальнейших показателей, что, собственно говоря, нам всем и нужно».

На прошедшей после научно-практической конференции встрече представителей Центра СПИД и Росстата рассматривались несколько спорных моментов смертей ВИЧ-положительных жителей Прибайкалья. Врачи государственной медицинской организации попросили обратить внимание на то, что часть из них умерла от инсультов и кровоизлияния в мозг, никак не связанных с ВИЧ-инфекцией. Однако в федеральную статистику они попали как больные, умершие от ВИЧ-инфекции.

Похожие статьи